What are your current 3 top service needs? *

Adult Care

Banking Services

Business Development and Business Loans

Childcare

Education (ESL, Computer, GED, Post-Secondary)

Employment

Financial Counseling

Food & Nutrition

Health

Housing - Rental - CURRENTLY NO APPLICATIONS ARE BEING ACCEPTED BY MEMBER ORGANIZATION

Homeownership

Social Services (shelter, utilities, rent, etc.)

Vocational Training

Full Name *

First Name

Last Name

Phone

(###)

###

####

How have you been affected by COVID-19?

Reduced wages or works hours

Reduced business income

Lost my job or business

I fear I will lose by job

I fear I will lose control of my finances

Housing problems - I cannot make my rent payment or mortgage payment

Housing problems - I fear I will not be able to make my rent/mortgage payment in the near future

Childcare closure

K-12 school closure

College campus closures

Caring for older family members

Difficulty in getting food or basic supplies

Difficulty accessing transportation

Difficulty accessing healthcare

Health problems caused due to any of the above mentioned or other stressors

None

Other

Staff Member Name *

Name of staff member from organization initiating the referral

First Name

Last Name

AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION: By e-signing below, you acknowledge and authorize FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE, members, partners, organization affiliates of THE FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE to release upon your request and/or to receive your information as described, exclusively for the purposes stated in this Authorization for up to 36 months unless revoked. REVOCATION OF CONSENT: You agree that your consent shall remain in effect for 36 months from the date you sign this Authorization, unless otherwise revoke by written notice mailed to: FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE at 2231 Sturgis Road, Suite A, Oxnard, CA 93030. WHY CONSENT IS NEEDED AND HOW THE INFORMATION WILL BE USED: Your consent (permission) for us to obtain and share your information is needed for the purposes listed and explained below. For the purpose of FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE, members, partners, organization affiliates to provide you with services and benefits available under various programs administered by members of the FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE. The information provided will be shared and retained in accordance with applicable law concerning data security and privacy protections. The information and additional documentation you provide and authorize will be used for the following purposes: 1.) Determine your eligibility for services offered by members of FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE or its affiliates. 2.) Protect the security of your information and make it easier for you to apply for/receive services by limiting the number of times you must provide the same information about yourself and your household, your residence, household income & family size along with other NON-PUBLIC INFORMATION. 3.) Determine which services, benefits and assistance you may be qualified to receive. 4.) Evaluate your case so that FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE members can: a) measure the effectiveness of the services we provide. We may report these results to federal and state authorities that fund and oversee our assistance programs in California and/or service area (your name will not be released). You understand that some services may not be available to you unless you consent to share/release information as stated in this Authorization. Additional information/documentation may be requested to determine eligibility. Members, partners, organization affiliates of FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE will access and share only the information and data necessary to provide assistance services for which you are determined eligible, and to fulfill state and federal requirements for operating these programs. If you are determined not to be eligible for services, your information WILL NOT be accessed or exchanged. FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE, members, partners, organization affiliates of the FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE will safeguard your privacy and will store any information gathered in accordance with the security requirements set forth in state law.

I understand that checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and agree to the Family Financial Well-Being Collaborative authorization stament above.

¿Cuáles son sus 3 necesidades actuales? * *

Alimentos y Nutrición

Asesoramiento Financiero

Capacitación Empresarial y Prestamos para Negocios

Cuidado de Adultos

Cuidado de Niños

Educación (ESL,Informática, GED, Post-Secundaria)

Empleo

Entrenamiento Vocacional

Salud

Servicios Bancarios

Servicios Sociales (albergue, utilidades, alquiler, etc.)

Vivienda - Alquiler - NO SE ESTÁN ACEPTANDO SOLICITUDES EN ESTE MOMENTO

Vivienda - Compra

Nombre completo *

First Name

Last Name

Numero de Teléfono Principal *

(###)

###

####

¿Cómo le ha afectado el COVID-19? *

Salarios u horas de trabajo reducidas

Ingresos reducidos de mi propio negocio

Perdí mi trabajo o negocio

Temo perder mi trabajo

Temo perder el control de mis finanzas

Problemas de vivienda: no puedo hacer el pago de mi alquiler o el pago de la hipoteca

Problemas de vivienda: temo que no podré hacer el pago de mi alquiler / hipoteca en un futuro próximo.

Cierre de guardería

Cierre de escuela K-12

Cierres de universidades

Cuidar a los miembros mayores de la familia

Dificultad para conseguir alimentos o suministros básicos.

Dificultad para acceder al transporte

Dificultad para acceder a la atención médica

Problemas de salud causados ​​por cualquiera de los factores de estrés mencionados anteriormente u otros

Ninguna

Otro

Staff member name *

Name of staff member at organization initiating the referral

First Name

Last Name

Autorización del Cliente: Al firmar la presente, reconozco y autorizo al Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE), miembros, socios, organizaciones afiliadas del THE FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE a liberar a mi solicitud y / o recibir mi información tal y como se describe, exclusivamente para los propósitos mencionados en esta Autorización por hasta 36 meses a menos que sea revocada. REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO: Acepto que mi consentimiento permanecerá vigente durante 36 meses a partir de la fecha en que se firme esta Autorización, a menos que sea revocado mediante notificación escrito y enviada por correo a: El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) en 2231 Sturgis Road, Suite A, Oxnard, CA 93030. POR QUÉ SE NECESITA EL CONSENTIMIENTO Y CÓMO SE UTILIZARÁ LA INFORMACIÓN: Su consentimiento (permiso) es para obtener y compartir su información la cual es necesaria para los fines enumerados y explicados a continuación. El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE), miembros, socios y organizaciones afiliadas de El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) para brindarle los servicios y beneficios disponibles bajo diversos programas administrados por miembros de El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE). La información proporcionada será compartida y retenida de acuerdo con la ley aplicable sobre protección de datos y protección de la privacidad. La información y documentación adicional que usted proporcione y autorice se utilizará para los siguientes fines: 1.) Determinar su elegibilidad para los servicios ofrecidos por los miembros del Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) o sus afiliados. 2.) Proteger la seguridad de su información y hacer más fácil para usted, solicitar y recibir servicios al limitar el número de veces que debe proporcionar la misma información sobre usted, su hogar, su residencia, ingreso familiar y tamaño de la familia junto con otra INFORMACION NO PÚBLICA. 3.) Determinar qué servicios, beneficios y asistencia está calificado para recibir. 4.) Evaluar su caso para que los miembros de El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) puedan: a) medir la efectividad de los servicios que proveemos. Nosotros podremos reportar estos resultados a las autoridades federales y estatales que financian y supervisan nuestros programas de asistencia en California y / o área de servicio. Usted entiende que algunos servicios pueden no ser disponibles para usted a menos que usted consienta en compartir y liberar información como se declara en esta Autorización. Información adicional o documentación puede ser solicitada para determinar elegibilidad. Los miembros, socios y organizaciones afiliadas de El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) tendrán acceso y compartirán únicamente la información y datos necesarios para proporcionar servicios de asistencia para los cuales usted es determinado como elegible, y para cumplir con los requisitos estatales y federales para operar estos programas. Si se determina que usted no es elegible para algún servicio, su información NO será usada o intercambiada. El Grupo Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE), miembros, socios y organizaciones afiliadas de El Colaborativo de Bienestar Financiero de La Familia (FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE) resguardara su privacidad y almacenara cualquier información recopilada de acuerdo con los requisitos de seguridad establecidos en la ley estatal. *

A verbal authorization is acceptable

Entiendo que marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco y estoy de acuerdo con la estructura de autorización de FAMILY FINANCIAL WELL-BEING COLLABORATIVE

This was a verbal authorization